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<電話番号>

<郵便番号>

<都道府県>

<住所>

<ご職業>

<年齢>
歳 

<国際リドルキッズ協会で受講した講座>
ベビーマッサージ指導者養成講座小児タッチセラピー指導者養成講座Ⅰ小児タッチセラピー指導者養成講座ⅡNICUタッチセラピー指導者養成講座トラウマタッチセラピー指導者養成講座キッズインコンタクト指導者養成講座小児がんタッチセラピー指導者養成講座自閉症スペクトラムタッチセラピー指導者養成講座

<講座を受講した年>
複数講座をご受講された方は、最も最新の年をご記入ください。

<保有している資格>
(例)保育士・鍼灸師・作業療法士・他協会で取得した資格もご記入ください。
保有している資格がない場合、「特になし」とお書きください。

<活動の地域>(必須)
関東中国・四国九州・沖縄北海道・東北東 海・近畿甲信越・北陸海外

○○県 ○○市

<主な活動場所>(必須)
具体的に教えてください。
自宅公共施設カフェレンタルスペース民間 スタジオスポーツクラブ勤務先その他

<サロンやお教室名>

<ホームページ>
URLを載せてください。
ホームページをお持ちでない場合は、「特になし」とお書きください。

<ブログ>
URLを載せてください。ブログをお持ちでない場合は、「特になし」とお書きください。

<クラス内容>
レッスンの内容(レッスン時間内のスケジュール)をご記入ください。

<対象年齢>(必須)
0歳1~2歳2~3歳3歳以上医療ケアを 必要とするお子さんその他

<活動状況>(必須)
ご自身が週に何回程度タッチに関わるご活動をされているかについてご記入ください。
週1回程度週2~3回程度週4回程度月 1~2回程度現在活動お休み中その他

<いままでに行った指導の人数(組)>
*同じ方が3回参加された場合→3組。

<売上状況>(必須)
タッチケアに関わるご活動における収入
ボランティア3万未満3~5万未満5~10万未満10~15万未満15万以上

<メディア掲載履歴>
新聞・広報誌・雑誌など
メディア掲載履歴がない場合は、「特になし」とお書きください。

<国際リドルキッズ協会ホームページへのセラピスト登録を行いますか?>
はいいいえ

国際リドルキッズ協会受講規約の内容をよくご確認のうえ、
「同意する」チェックボックスにチェックを入れてください。

<国際リドルキッズ協会受講規約>

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